Всем известно, что не все болезни лечатся. Есть целый ряд заболеваний, в том числе связанных с неизбежными возрастными или травматическими изменениями, где медицина малоэффективна или бессильна. К примеру, даже без медицинского образования населению понятны болезнь Альцгеймера, инсульты, деменция, олигофрения, синдром Дауна и др. хромосомные, врожденные или приобретенные состояния, когда возможности организма истощены, декомпенсированы, а различные функции отсутствуют, потеряны или угасают. Эволюция достижений в медицине приводит к поиску всевозможных средств, которые гипотетически вероятно могли бы вернуть утерянные свойства и функции, в том числе через разработку и испытания новых лекарств. Однако, большая часть предположений и гипотез отсеивается опытным путем, от многих способов и лекарств приходится отказываться, т.к. эффекта нет и надежды на очередную «панацею» не оправдались. Доказательная медицина как раз позволяет это сделать, а именно, искать из всех существующих наиболее действенные медицинские вмешательства, включая лекарства и применять на практике доказано лучшие.
Первый шаг в медицине – не навреди. Ничто не оправдывает врача, если назначенное средство принесло больший вред, чем пользу или ничего из себя не представляет. Балансировать между вредом и пользой приходится всегда. В то же время, ничто не оправдывает врача, если он не использует доступных доказанных эффективных вмешательств международной практики.
К сожалению, есть направления в науке, которые стали не прогрессом, а наоборот, отбросили назад ее развитие, навредили, отвлекли внимание, ресурсы, стали ошибочным заблуждением. Таких примеров в истории немало. Только в практике врачей постсоветского пространства в 90-х годах был сотворен бум и чрезмерное катастрофическое пагубное увлечение ноотропными препаратами – нейропротекторами, которые за 2-3 десятилетия привели к полной дискредитации знаний, научно-обоснованной практики, деградации медицинского образования и науки, деморализации врачей в отношении неврологических и многих состояний в медицине. Все научные сообщества в мире прямо и достаточно категорично отказались от «ноотропного» направления в науке за отсутствием результатов и побочных эффектов. Если подсчитать утечку материальных ресурсов со стороны только нашего государства, населения, пациентов, то суммы потрачены астрономические и легко перевалят миллиардные отметки.
Лидерами продаж ноотропов-пустышек неизменно были Кыргызстан, Россия, Украина, Казахстан. Те времена, к счастью, проходят. Уроки болезненны, порой трагичны. В Казахстане давно уже перешли от советской фармкакопеи к международной, не производят ненужных средств, а недавно одномоментно исключили пустышки из национального Формуляра, причем из 7 тысяч препаратов осталось чуть больше 6 сотен действенных. В России хорошо работают Федеральные правоохранительные органы, но все же фармагрессия не позволяет российской медицине отказаться от недейственных препаратов. А в Кыргызстане, единственной стране в мире, даже БАДы приравнены к лекарственным средствам, не говоря уже о засилье лекарственного рынка другими группами пустышек – ноотропных, гепатотропных, иммуномодуляторов и др., спокойно закупались в больницах на бюджетные деньги, пока Министерство здравоохранение и ФОМС не взяли твердую политику избавления ведомства от ненужных препаратов.
Через клинические протоколы врачам-профессионалам становится понятно, что уже нельзя ссылаться на уровень развития страны, дефицит информации, страх или низкую зарплату. Уже профессиональная, дисциплинарная, административная ответственность исчерпаны и граничат с уголовной по статье причинения вреда здоровью, заведомо ложное введение в интеллектуальное заблуждение, нарушения прав пациента, превышение полномочий, коррупционные риски и т.д. Более того, известно, что руками отдельных «прикормленных» врачей и чиновников происходит «обработка и натравливание» неискушенных пациентов на администрации больниц, даже давление на министра здравоохранения закупать эти давно не-«чудодейственные» лекарства на бюджетные деньги.
А представьте, если требующий очередную «чудо-таблетку» – герой войны, или герой революции, или депутат, которым простому и даже главному врачу трудно отказать? Эта проблема, когда на врачей оказывают давление купить «нужное лекарство», поставить «нужный диагноз» становится очень опасной для общества и происходит в столице и во всех регионах страны. ФОМС сохранил сотни миллионов сомов в бюджете, не оплачивая эти препараты-пустышки, т.к. их нет в клинических протоколах. При этом мировая медицина предлагает прямые и действенные меры там, где когда-то царили боль и безысходность, инвалидность, осложнения, врачебные ошибки и высокая смертность.
В погоне за «маркетинговыми» лекарствами-пустышками, приносящими в дома врачей «золотые унитазы» профессионалы подзабыли про первостепенную задачу медицины – снижать боль и страдания. Отсутствие обезболивания приравнивается к пыткам. Врачи обязаны, прежде всего, знать, что такое боль, чем и как ее купировать. Мало, кто задумывается, что огромное количество болезней и травм сопровождается болью, но пациенты не обезболиваются. А также большей частью сами медицинские процедуры и вмешательства также причиняют боль вплоть до болевого шока и летального исхода вследствие этого. К примеру, среди врачей и пациентов существует сформировавшийся стереотип, что боль присутствует чаще при раке (онкологии) или что дети не чувствуют боль, поэтому костно-мозговые, спинномозговые пункции, интубацию можно делать на «живую». Однако, дети от «болевого шока» умирают, а рак занимает всего 5% в структуре заболеваний, сопровождающихся болью. Особенно в терминальный агональный период. К слову, Программа государственных гарантий оплачивает только обезболивающие препараты в последние дни жизни - на 4 стадии рака. Все остальное время в онкологии 80% пациентов испытывают нестерпимые нечеловеческие боли и выписываются домой – умирать в адских мучениях. Ежедневно в нашей стране, в городах и селах десятки тысяч детей и взрослых испытывают боль из-за своих болезней и медицинских процедур.
Давно уже мировая медицина взяла обязательство обеспечить пациенту жизнь без боли. Есть целый спектр обезболивающих средств, схем и форм их применения и знания как полностью на 100% купировать боль. С болью справляются 3-ступенчато (ВОЗ). На ступени слабой боли, определяемой по шкале, начинают с легких препаратов – парацетамол, аспирин, НПВС и др. Далее переход на следующие ступени. Для снятия самой сильной боли прибегают даже к психотропным, нейролептикам, но в большинстве своем - снимается наркотическими анальгетиками. Например, морфином. В мировой практике доступны различные формы и дозировки морфина (в т.ч. для детей) в виде таблеток, спреев, пластырей, капель и др. В нашей стране до последнего времени использовалась только инъекционная форма и только в прошлом году морфин стал доступен в таблетках благодаря упорным усилиям и энтузиазму группы профессионалов.
Однако критической проблемой остается то, что врачи не назначают морфин. Есть регионы, где морфин не используется вообще. Не только семейные врачи, но и реаниматологи-анестезиологи крупных больниц областного и центрального уровней по многим причинам отказываются «связываться» с морфином. Во-первых, боятся ответственности, точнее, контроля за оборотом наркотических средств, который имеет много бюрократических проволочек. Во-вторых, бумажной работы, т.к. надо заполнить несколько журналов по назначению морфина, учету ампул, использованию ампул, уничтожению ампул, справки, бланки и т.д. В-третьих, просто не умеют и опасаются его назначать, не знают побочных эффектов, «уверены», что возникает «морфинная зависимость», отдают предпочтение более легким средствам. Абсолютное большинство семейных врачей вообще не назначают обезболивающих, полагая, что обезболивание наркотическими анальгетиками происходит исключительно в стационарах. В регионах и в стационарах реаниматологи отдают предпочтение только трамадолу и промедолу – препаратам купирования умеренной боли на второй ступени, которые не снимают сильной или невропатической боли.
Нужно также бить тревогу, что препарат выбора, анальгетик номер один в мире для купирования сильной боли на третьей ступени – фентанил – вообще вытеснили с рынка страны. А ведь он сильнее морфина в 100 раз. Есть пластыри с фентанилом, которые купируют боль на несколько суток и не нужно инъекций. И нет проблем с ГСКН. Дефицит обезболивающих средств для нашей страны исчисляется в сотни тысяч порядков. Министерство здравоохранения предпринимает усилия, чтобы исправить сложившуюся ситуацию.
Получается, что препараты-пустышки, БАДы, остальные недоказанные полчища средств заполонили всю страну – назначаются всем и вся от рождения до смерти при любой патологии, ни за что не отвечая и не вылечивая, имеются в наличии во всех аптеках, в ассортименте в разнообразнейших формах, стоят дорого, просочились в бюджетные списки, бесконтрольно и безнаказанно закупались больницами, съедают ресурсы пациентов, системы здравоохранения и государства. В то же самое время в стране имеется критический, обросший мифами и страхами, контрабандой и теневым рынком дефицит обезболивающих средств. Обезболивающие средства – это жизненно-важные спасающие лекарства, доступ к которым должен быть гарантирован государством всем и везде. В Минздраве должны изучить весь спектр и ассортимент обезболивающих, доступных в мире, адвокатировать их наличие в стране, обеспечить врачей протоколами по оптимальному выявлению боли и адекватным назначениям обезболивающих средств, научить уметь справляться с побочными эффектами, рекомендациями по обезболиванию медицинских процедур. Пациент может жить без боли. И уход из жизни также может быть достойным.
Так, чья возьмет в этой неравной борьбе интересов в медицине: прибыль или милосердие? Министерство здравоохранения прямо обращается к врачам отказаться от неправомочных назначений ноотропов, других пустышек и БАДов и врачевать на основе освоения лучших эффективных медицинских вмешательств.
Бермет Барыктабасова, специалист отдела доказательной медицины Минздрава КР
