Интервью с Бермет Барктабасовой, экспертом по доказательной медицине.
– В предыдущем интервью вы сказали о том, что готовится четвертое издание протокола. Какие кардинальные различия существуют между протоколами, и будет ли последний протокол более эффективным в лечении?
– Кардинальные различия есть между первым-вторым изданиями и третьим вариантом руководства по лечению COVID-19. В третьм издании отсутствует этиотропное лечение, то есть противовирусная терапия. На сегодня доказавших свой эффект антивирусных препаратов для профилактики и лечения COVID-19 нет. В данное время готовится пересмотр четвертого издания руководства. Мы получили обратную связь с практическими врачами, появились новые доказательства. Поэтому стало ясно, что еще нужно внести в четвертое издание, какие разделы расписать более подробно. Большей частью дополнения связаны с вопросами искусственной вентиляции легких, режимами ИВЛ и кислородной поддержки, видами патогенетической терапии. Антикоагулянтная и гормональная терапия давно известны в медицине. Клиницисты должны уметь применить эти медикаменты при лечении тяжелых форм COVID-19, чтобы обеспечить пациенту максимальную безопасность. Самый сложный вопрос в медицине – выдержать баланс между пользой и вредом, чтобы лечебный эффект был максимальным, а вред – минимальным. Обсуждают также вопросы антибиотикотерапии, гормонотерапии и антикоагулянтов, кислородной поддержки и ИВТ. Также протоколы четвертой версии будут детализированы по вопросам реанимации.
– Отличаются ли применяемые стандарты лечения COVID-19 от международных протоколов? Каковы стандарты лечения этого заболевания в СНГ? Есть ли различия?
– Кыргызский протокол не отличается от международных, т.к. научные доказательства универсальны и находятся в доступе для всех странам в Интернете, а мы используем международную методологию создания стандартов. Однако на постсоветском пространстве до сих пор не везде приняты международные требования, и поэтому, к сожалению, могут встречаться существенные различия в содержании рекомендаций. И поскольку население Кыргызстана тоже является частью наследия мировоззрения бывшего СССР, то встречается много непонимания и недоверия к мировой практике в пользу устаревших стереотипов поддержки «своих» стран СНГ, казахских, российских, например. Но в период пандемии все равно произошел большой скачок в понимании клинических протоколов. Как методолог по адаптации международных стандартов лечения к местным условиям я заинтересована, чтобы население следило за мировой медицинской информацией и научилось понимать разницу между хорошими и плохими стандартами. Весь мир разом понял, что надо искать доказательства и принимать можно только проверенные вмешательства, а не все подряд. И как бы ни старались фармгиганты, клинические протоколы и руководства должны базироваться на научно обоснованной медицине, а не на политических и коммерческих интересах.
Необходимо добавить, что в российской медицине есть талантливые и выдающиеся эксперты и профессора, которые знают толк в мировой международной доказательной медицине, клинических протоколах. Мы давно с ними общаемся, это наши учителя. Они помогали нам внедрять принципы доказательной медицины и учили разработке протоколов. Однако их единицы.
Кстати, россияне никогда раньше официально не участвовали в разработке наших протоколов и не «помогали» так, как они попытались сделать это сейчас в рамках гумпомощи. Хотя в 2010-х годах мы обращались к экс-министру здравоохранения РФ с целью объединения усилий по разработке протоколов. С общим постсоветским наследием и схожими проблемами мы бы давно могли объединиться для совместной стандартизации здравоохранения. Однако желаемого взаимодействия не случилось, как не случилось и с ЦАР, с Казахстаном и т.д. У всех стран есть свои ограничения, интересы в бизнесе, политика. Хотя мы с моими замечательными коллегами из России и Казахстана не оставляем надежды и попыток объединиться в рамках сотрудничества ЕАЭС, парламентских соглашений СНГ. Так, директор Федерального Центра по оценке качества и технологий здравоохранения при МЗ РФ профессор В. В. Омельяновский с командой разработали и предложили модельный закон по доказательной медицине и клиническим протоколам. Было бы хорошо, если бы его приняли и в нашей стране. Разом бюджетные закупки в здравоохранении страны освободились бы от колоссальных необоснованных затрат. Кстати, большой успех на постсоветском пространстве, что в России работает Закон об оценке технологий здравоохранения. Такого у нас нет в помине.
– Есть ли в мире профессиональные сообщества разработчиков протоколов?
– Да. Например, Украине долгие годы помогает общество разработчиков протоколов Scotland intercollegiate Network (SIGN). Они очень сильные разработчики, и такой дикости в протоколах, как использование Арбидола или Авифавира, не допустят. Есть еще международная сеть разработчиков протоколов Guidelines International Network (GIN). Вот с ними объединиться – это надо принять за честь. Несколько лет мы даже были членами этой международной организации, но надо платить взносы, и Минздрав нас не поддержал. Предложение стать разработчиками международных руководств мы уже получили недавно от GIN и уже объединились с российским и другими коллегами в русскоязычный филиал GIN, то есть начало положено. Зарегистрировали там Кыргызскую медицинскую ассоциацию. Есть также NICE – британские разработчики стандартов. Они создают лучшие в мире признанные руководства, стандарты и протоколы и помогают разработчикам разных стран создавать и адаптировать руководства, но это стоит дорого. Вообще, разработка стандартов – это дорогостоящий интеллектуальный труд. А в нашей стране разработчиков никто не поддерживает ни на правительственном уровне, ни на уровне Минздрава.
– Какие преимущества имеют протоколы, разработанные вышеперечисленными международными организациями? Если протоколы приближены к мировому стандарту, то есть разрабатывались серьезными разработчиками, то трудно будет продвинуть недоказанные препараты?
– Клинические протоколы позволяют применять к пациентам самые надежные, эффективные и безопасные методы лечения болезней, известные в мире. Неважно, в какой стране проводилось исследование. Не все страны могут себе это позволить. Но главное, чтобы исследования проводились по строгой методологии, чтобы не исказить результат. Раньше фармпроизводители не уделяли столько внимания проверке эффекта и безопасности. Но сегодня мировая медицина признает, что смертность и инвалидизация увеличиваются из-за врачебных ошибок, от побочных эффектов фармпрепаратов, от самих медицинских вмешательств и процедур. Клинические протоколы позволяют избежать этих медицинских рисков, по крайней мере, обезопасить пациента от известных рисков и побочных эффектов. Доказательства – это правильно проведенные исследования и известные всему миру. Международные руководства, основанные на доказательствах, исключают применение недоказанных препаратов и интересы фармлобби. Полностью. Кыргызские протоколы также не содержат недоказанных медицинских вмешательств. Минздрав и ФОМС не должны тратить бюджетные деньги на недоказанные вмешательства.
– Что происходит с доказательной медициной в нашей стране?
– В нашей стране есть очевидный прогресс за последние десятилетия по внедрению доказательной медицины в здравоохранение. Разработаны и успешно работают сотни клинических руководств и протоколов. Пришло время, когда врачи работают по протоколам.
Но есть и провалы, когда Минздравом или больницами осуществляются госзакупки недоказанных медикаментов, вакцин, услуг, вмешательств. Это деньги на ветер или в карманы аффилированных коммерсантов. Громадные коррупционные риски присутствуют в системе здравоохранения. Например, в начале эпидемии, в первые три месяца, вся страна разом превратилась в экспериментальную площадку по принудительному навязыванию и назначению экспериментальных препаратов. К данному времени всему миру стало ясно, что они не работают. Они не оправдали надежд, и исследования не показали эффекта. Была доказана их неприемлемая токсичность, и потому были прекращено производство. И наши врачи сами убедились, что ими лечить нельзя. К сожалению, с 20 марта по 8 июня в руководстве по лечению COVID-19 присутствовали рекомендации по назначению недоказанных препаратов. Нам с трудом удалось исключить их из стандартов лечения.
В этой связи вице-премьер по социальным вопросам Аида Исмаилова давала обещание поддержать доказательную медицину и клинические протоколы, это делали также другие предыдущие министры и вице-премьер министры. Однако что произошло на самом деле?
Несмотря на все существующие институты доказательной медицины, посол КР в РФ, министры здравоохранения, представители аппаратов президента и правительства вдруг в одночасье обесценили роль и вклад местных медиков в отечественную медицину и «запросили» ряд недоказанных препаратов. Среди российских врачей, выехавших на помощь нашим медикам, были и лоббисты этих недоказанных препаратов с конфликтом интересов. Между прочим, российские протоколы содержат недоказанные препараты в большом количестве. Российская Федерация заинтересована в развитии своего производителя лекарственных средств, в новых рынках сбыта и экспорте. Фармбизнес – многомиллиардный бизнес в мире. Он влияет на правительства всех стран. Недоказанные лекарства – всегда бонусные препараты, то есть для их продвижения и на рекламу фармкомпании выделяют от трех до десяти процентов своих миллиардных доходов. Получается, что разрешение использования недоказанных препаратов в нашей стране означает идти на поводу у коммерсантов и рекламы.
– Сейчас идет спад заболеваемости, но есть предположение, что осенью наступит вторая волна пандемии. Какими будут особенности этой фазы пандемии? Будет меньше или больше зараженных, больных и умерших людей, чем сейчас?
– Да, согласна, что к осени надо ожидать новую волну роста заболеваемости COVID-19 и готовиться уже сейчас. Спад заболеваемости и смертности в данное время, действительно, значительный и очевидный. Самое главное, смертность от COVID-19 упала. Мы не должны допустить таких потерь. Ближе к зиме начинается сезон ОРВИ и гриппа. И в пандемию COVID-19 страны столкнутся с наслоением инфекционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. Врачам нужно будет научиться различать болезни, чтобы правильно лечить. Лечение при банальном ОРВИ, гриппе и гриппоподобных заболеваниях кардинально отличается от лечения COVID-19, особенно ведение среднетяжелых и тяжелых форм. Легкие формы протекают одинаково, и лечение только симптоматическое. Если правильно лечить, то рост смертности можно предотвратить. Многое зависит от организации медицинской помощи, наличия кислорода, медикаментов, подготовленного медперсонала. Медики быстро учатся и уже приобрели бесценный опыт лечения пациентов с COVID-19. Поэтому ожидается, что медики справятся с вирусом. Лишь бы управленцы и организаторы здравоохранения не подвели. Эпидслужбы также не должны повторять ошибок, «наступать на те же грабли».
– Ученые пришли к выводу, что загрязнение воздуха повышает риск смерти от COVID-19. В некоторых развитых странах после пандемии пришли к выводу о необходимости принятия мер для улучшения эпидемиологической ситуации, например, использовать велосипеды вместо машин и т.д. Надо ли и нам поднимать вопрос об улучшении экологической обстановки в стране, например, запретить использование некачественного бензина, сократить количество машин?
– В прошлом году зимой Бишкек накрыло плотным слоем смога. Это всерьез обеспокоило горожан столицы. Неба не было, дышать было невозможно, особенно в центре. Были резонансные волнения и протесты. Этой зимой такое опять может повториться. Если отопительный сезон и неполадки на ТЭЦ совпадут с сезонными ОРВИ, гриппом и COVID-19, то ничего хорошего ждать не приходится. Одышка и дыхательная недостаточность возникают из-за повреждения легких. Состояние пациентов с COVID-19 может ухудшиться еще и вследствие загрязненного воздуха.
Возможно, действительно, будет целесообразно ограничить количество автотранспорта, что-то делать с очистными сооружениями на ТЭЦ, запретить в частном секторе жечь резину и т.д. Минздраву следует поставить эти вопросы на повестку дня перед госорганами, ответственными за техинспекцию, экологию и окружающую среду.
Жылдыз Сакишева
